2023年，鹰潭市余江区被列为全省医疗保障“综合改革先行示范区”建设点，全局上下牢固树立以人民为中心的发展思想和开门办医保的工作理念，紧紧围绕“走在前、勇争先、善作为”的目标定位要求，持续深化医疗保障制度改革，不断提升医保服务质效，让医保服务更优质，让参保群众更满意。
推进经办服务下沉，提升服务“就近化”
坚持属地管理、分级负责原则，以乡镇、村(社区)、银行网点、医院、药店等地为主体，将医保经办服务向基层延伸。一是拓宽服务模式。以乡镇、村(社区)为主体，将医保经办服务向基层延伸，采用点面结合、重点打造、辐射带动的方式，在全区所有乡镇(街道、场)、村(社区)党群服务中心设立了医保经办服务站(点)，全面推行“1+1+1”经办服务模式(区经办中心+乡镇(街道、场)经办服务站+村社区经办服务点)，建立区、乡镇(街道)、村(社区)三级医疗保障服务体系，做到“区有厅、乡有窗、村有人”。同时，利用建设银行网点、黄庆仁大药房等地，打造群众“家门口”的医保大厅，让群众在附近的银行网点就能办理医保信息查询、参保凭证打印、异地就医备案等医保业务，切实打通医疗保障服务群众的“最后一公里”，使广大参保群众在家门口就能享受到优质便捷高效的医疗保障，持续提升广大群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。二是下放备案权限。聚焦群众就医领域内的“急、难、愁、盼”，进一步创新工作举措，优化服务模式，将28种门诊慢特病认定备案权限和职工生育备案下放到定点医疗机构，实现了门诊慢特病备案和生育备案办理“出院就申请，一次就办好”，让参保群众享受“零跑腿”的“一站式”办理服务。
推进服务体系建设，提升服务“暖心化”
按照“依事确权、权责对等”原则，以授权、委托方式落地实施。原则上能够在乡镇、村(社区)审批办结的事项，必须做到全面办理，积极帮办代办，努力实现“简单事项不出村、复杂事项可代办”。一是办理流程标准化。将25项医保经办服务业务下放到乡镇，将26项医保代办、查询业务下放到村(社区)党群服务中心，全区各项医保业务做到“六统一”，即：统一医保经办服务事项名称、统一事项编码、统一办理材料，统一办理时限，统一办理环节、统一服务标准。同时，我局利用部分资金为各乡镇(街道)统一制作医疗保障服务事项、服务制度牌、工作职责牌、医保窗口标志牌、工作人员胸牌、医保政策宣传栏等，印制各类医保宣传册(单)，将医保政策、医保元素在群众面前亮出去、立起来。二是强化指导规范化。全局10名业务骨干挂点对接四大片区，通过线上线下相结合的方式指导、帮助和督促乡镇解决群众堵点难点问题，当好“指导员”、“联络员”、“操作员”，确保乡镇、村社区医保业务经办服务规范、顺畅、快捷，确保下沉的业务“放得下、接得住、办得好”。三是服务管理制度化。积极推行首问负责制、一次性告知制、限时办结制，探索实行告知承诺和证明事项动态管理，不断优化公共服务事项。全面落实“一次办好”工作要求，方便群众了解医保政策、熟悉办事流程、明晰医保目录，节省办事群众的等待时间，实现办事不用等，即时就办的好效果。
推进智慧医保建设，提升服务“信息化”
立足“数据赋能、应用便民”服务理念，通过“国家医保服务平台APP”、“江西智慧医保APP”、“赣服通APP”、“支付宝”、“微信”、“余江医保”微信公众号等一系列网上经办服务平台，为就医、参保、缴费、购药等医保业务提供数字化支撑，全面提升用户参保缴费、结算报销、异地就医、网上购药等服务体验。一是推广医保“网上办”“掌上办”。宣传推广“网上办”“掌上办”事项，提升在线办理率，将门诊慢性病申请、异地就医备案、医保参保缴费等三项业务和医保政策放进“余江医保”微信公众号，方便群众“掌上办”，随时随地了解医保政策，深受群众好评。截至目前，我区“掌办”、“网办”业务共计6231件，窗口办理业务共计8432件。二是强化电子医保凭证推广应用。推进医保电子凭证激活使用工作，广泛发动各乡镇(医保所)、定点医药机构、第三方合作渠道等力量，不断提升激活率、使用率，让参保群众享受到医保电子凭证带来的就医就诊便利。截至目前，全区激活医保电子凭证共计26.19万人，激活率为76.41%，展码结算率为47%，实现医保服务从“卡时代”迈向“码时代”。三是推动智慧医保“村村通”落地。启动智慧医保“村村通”工程，为参保群众提供城乡居民参保情况查询、城乡居民缴费情况查询等6项医保高频次查询服务和城乡居民参保、异地就医备案等多达16项的医保高频次经办服务。让老百姓在家门口就能真正享受到便捷高效的医保服务，实现了“小病不出村”，打通医保服务便民、利民、惠民“最后一公里”。截至目前，已开通136个智慧医保“村村通”网点，使用率达到100%。四是推广使用“OCR”技术。为提升手工零星报销效率，积极运用“互联网+”思维和现代信息技术，在办理医保零星报销业务时，使用OCR系统通过图像识别和医保目录的项目进行比对，在OCR智能识别审核的基础上，再由人工进行初审和复审，确保审核的准确性、统一性，有效提升医保报销质量和效率，大幅缩短报销周期，为参保人员提供了更优质高效的医保服务体验，实现医保费用零星报销从“人工报销”向“智能报销”转变。(汤权茂、严辉辉)
